风险管理
掌握TEM威胁与差错管理、Endsley情景意识模型、DECIDE决策模型和韧性建设
⚠ TEM核心模型
由ICAO和大学航空协会联合开发的航空安全管理框架，是CRM训练的核心主线：
增加操作复杂性
需要管理
技能型/决策型/感知型/CRM型
需要检测和纠正
偏离安全运行包线
需要立即恢复
📈 PLM实施框架
中国民航局全面推进PLM建设，覆盖飞行员从航校到退役的整个职业生涯。PLM将三种胜任力纳入统一管理框架：
核心胜任力（ICAO九大）
- 通过CBTA/EBT训练和评估
- 型别等级、定期复训、升级训练
- 数据驱动：FOQA/FDM、LOSA、培训数据
- 持续跟踪胜任力发展趋势
心理胜任力
- 心理健康筛查和定期评估
- 压力管理和韧性建设训练
- EAP员工帮助计划
- 同伴支持计划（Peer Support Program）
- 无污名化文化：鼓励主动寻求帮助
作风胜任力
- 职业操守和诚信评估
- 纪律性：SOP遵守、法规执行
- 安全文化参与：主动报告、安全建议
- 持续学习态度
- 团队协作和责任感
PLM与CBTA的关系
- CBTA是PLM中核心胜任力的训练和评估方法
- PLM将胜任力管理从"培训阶段"扩展到"全职业生涯"
- 培训数据纳入PLM系统进行长期跟踪
- PLM数据反馈到ADDIE分析阶段驱动课程改进
- 三种胜任力相互影响：心理状态影响核心胜任力表现
📈 威胁分类体系
波音TEM卡列出11个领域的53种常见威胁：
环境威胁 E01-E08
气象、缺乏视觉参考、空管服务、鸟类活动、机场设施、助航设备、地形、交通
航线威胁 A01-A09
飞机故障、MEL/CDL、运行压力、客舱事件、地面事件、签派、维护、危险品、手册
心理威胁 B01-B04
疲劳、视错觉、空间定向障碍、机组失能
差错分类
- H类（飞机操纵差错）：高度/速度/航迹偏差、不稳定进近
- P类（程序差错）：遗漏检查单步骤、设置错误
- C类（交流差错）：信息传递不完整、误解指令、闭环确认缺失
监测过程
- 预测性监测：预判威胁和缓解后果
- 反应性监测：识别意外威胁、检测和纠正差错
- 从UAS中恢复：识别非期望状态并采取纠正行动
- 监测是所有机组成员的主动功能角色
🔎 根本原因分析 RCA
因果链思维工具，教员使用RCA模型评估学员TEM表现：
正向因果链思维
在飞行前预判风险：识别可能的威胁→评估威胁后果→制定缓解措施→准备应急预案。提高情景意识和准备度。
反向RCA
从最终结果追溯可能的根本原因：发生了什么→为什么发生→哪些因素导致了这个结果→如何预防。关注"运营安全裕度"。
👁 Endsley三层次情景意识模型
情景意识丧失的表现
- 注意力固着（Fixation）
- 认知隧道（Cognitive Tunneling）
- 环境分离（Environmental Detachment）
- 丧失顺序：预测→理解→感知
保持情景意识的方法
- 始终知道"三个W"：Where/What/What's next
- 保持"头朝外"（Head-Up），避免"认知隧道"
- 养成"如果...那么..."思维习惯
- 定期状态通报和交叉检查
- 建立共享情景意识
🧠 DECIDE决策模型
或差异
安全的影响
可行的方案
具体行动
方案
效果
🧠 Kahneman双系统理论与认知偏差
系统1 vs 系统2
- 系统1（快思考）：快速、自动、直觉、易偏差。适用于时间紧迫、情境熟悉的决策。
- 系统2（慢思考）：缓慢、可控、分析性、耗资源。适用于时间充裕、问题复杂的决策。
飞行员需要在两个系统之间灵活切换。在紧急情况下依赖系统1，在复杂决策中激活系统2。
七种关键认知偏差
- 确认偏差：倾向寻找支持已有信念的信息
- 锚定效应：过度依赖最先获得的信息
- 可得性偏差：根据记忆可得性判断概率
- 过度自信偏差：高估自己的能力
- 后视偏差："事后诸葛亮"
- 框架效应：不同呈现方式导致不同判断
- 从众效应：倾向与群体保持一致
💪 波音韧性模型 Boeing Resilience Model
韧性是指飞行机组识别、吸收和适应破坏的能力。波音韧性模型包含五大核心要素：
胜任力作为风险管理标准
通过预测性监控和反应性监控来管理威胁、差错和UAS。所有被训练和发展的胜任力都作为TEM中的对抗措施。
ART干预模型
Ask→Recommend→Take Control。颜色编码系统：绿色=有时间，琥珀色=时间减少，红色=需立即行动。
TEM卡
11个领域53种威胁+4类差错。每次起飞和进近前进行TEM简报，用于规划和风险预判。
Fly. Focus. Act.
用于惊吓和惊喜事件管理：Fly（保持飞行路径控制）→ Focus（保持冷静观察评估）→ Act（识别问题制定计划）。
😨 惊吓与惊喜管理
惊喜 Surprise
认知性反应，由预期与实际感知之间的差异产生。需要重新评估情境和调整计划。
惊吓 Startle
生理性本能反应，类似"战斗或逃跑"。心率飙升、认知窄化、隧道视觉。应对：呼吸控制（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）、FFA策略。
🚫 案例分析：全美航空1549号航班（哈德逊河迫降）
事件经过
2009年1月15日，全美航空1549号航班（A320）从纽约拉瓜迪亚机场起飞后约90秒，在3200英尺高度遭遇鸟击导致双发同时失效。机长萨伦伯格在208秒内完成了一系列关键决策，最终成功将飞机迫降在哈德逊河面上，机上155人全部生还。
韧性模型分析
- 胜任力：KNO（立即判断无法返回任何机场）、FPM（保持最佳滑翔速度）、PSD（快速评估所有可用选项）、COM（清晰通报"Mayday"和意图）
- ART干预：副驾驶斯基尔斯主动执行双发失效检查单（Recommend→Take Control分工明确）
- Fly. Focus. Act.：Fly（保持滑翔速度210节）→ Focus（评估高度、地形、可用机场）→ Act（决定哈德逊河迫降）
- RCA：事后分析确认鸟击是不可预见的外部威胁，机组的应对是所有可能选项中的最优解
🚫 案例分析：法航447号航班
事件经过
2009年6月1日，法航447号航班（A330）从里约飞往巴黎途中，在巡航高度遭遇积冰导致空速管结冰，自动驾驶断开。副驾驶在惊吓反应中持续向后拉杆导致飞机进入失速状态，最终坠入大西洋，机上228人全部遇难。
教训分析
- 惊吓管理失败：自动驾驶突然断开产生"惊吓"（Startle），副驾驶进入战斗/逃跑反应，认知窄化，情景意识丧失
- 违反Fly. Focus. Act.：未保持飞行路径控制（Fly失败），未冷静评估情况（Focus失败），未识别失速并执行改出（Act失败）
- SAW丧失：Endsley三层次全部丧失——未感知失速警告（Level 1）、未理解飞机实际状态（Level 2）、未预测持续拉杆的后果（Level 3）
- CRM失效：机长离开座位休息，回来后未能有效接管和纠正副驾驶的错误操作
🚀 Fly. Focus. Act. 详细应用步骤
波音Building Resilience框架的核心工具，用于惊吓和惊喜事件管理。在模拟机训练中应反复练习：
| 步骤 | 具体操作 | 模拟机训练要点 | 对应胜任力 |
|---|---|---|---|
| Fly 飞行 最高优先级 | 保持飞行路径控制 稳定俯仰、坡度和推力 飞机始终在安全包线内 | 教员观察：学员在突发事件后是否首先稳定飞机？是否出现操纵输入过大或过小？ | FPM, FPA |
| Focus 专注 第二优先级 | 保持冷静，不要急于行动 观察和评估当前情况 确认飞机状态和可用信息 | 教员观察：学员是否在稳定飞机后暂停3-5秒评估？是否口头化当前状态？ | SAW, KNO |
| Act 行动 第三优先级 | 识别核心问题 制定行动计划 按优先级执行 | 教员观察：学员的行动计划是否合理？是否考虑了所有可用选项？是否按SOP执行？ | PSD, PRO, COM |
📈 中国民航PLM框架
中国民航局全面推进PLM建设，覆盖飞行员从航校到退役的整个职业生涯。PLM将三种胜任力纳入统一管理框架：
核心胜任力
ICAO九大核心胜任力
技术技能+非技术技能
心理胜任力
心理健康、压力管理
韧性、情绪调节
作风胜任力
职业操守、纪律性
诚信、责任感